Wanneer men een voorschrift voor een bekken-MRI ontvangt in het ziekenhuis, is de eerste vraag zelden hoe het onderzoek zal verlopen. Het is de rekening die zorgen baart. Tussen het weergegeven tarief, het technische forfait en eventuele overschrijdingen varieert het eindbedrag afhankelijk van de instelling, de overeenkomst van de radioloog en uw zorgverzekering.
Technisch forfait en medische handeling: twee regels op dezelfde MRI-factuur
De meeste online inhoud geeft een totaalprijs voor een MRI, zonder te specificeren wat dit omvat. In de praktijk is de factuur verdeeld in twee afzonderlijke posten die we terugvinden op het overzicht van de Sociale Verzekering.
De eerste post is de medische handeling van de radioloog (lezen, interpreteren, opstellen van het verslag). De tweede is het technische forfait, dat overeenkomt met het gebruik van de machine, het onderhoud en de verbruiksgoederen. Deze twee bedragen worden opgeteld om de totale kosten te vormen.
Deze onderscheiding is belangrijk omdat deze de basis van de terugbetaling bepaalt. De Sociale Verzekering past zijn tarief afzonderlijk toe op elk van deze regels. Een instelling die een laag conventioneel tarief voor de medische handeling hanteert, kan dit compenseren met een hoger technisch forfait, of omgekeerd. Om nuttig de prijs van een bekken-MRI tussen twee instellingen te vergelijken, is het dus belangrijk om beide componenten te controleren en niet alleen het totaal.
Sectie 1, sectie 2, OPTAM: wat verandert aan de eigen bijdrage van een bekken-MRI
De overeenkomst van de radioloog is de factor die het meest weegt op de uiteindelijke rekening. In sectie 1 zijn de honoraria afgestemd op het tarief van de Sociale Verzekering: geen overschrijding, minimale eigen bijdrage.
In sectie 2 kan de arts zijn honoraria vrij vaststellen. De overschrijding kan een aanzienlijk deel van de totale kosten uitmaken. De ervaringen hierover variëren afhankelijk van de regio’s en instellingen.
Tussen de twee bestaat de optie OPTAM (Optie Praktische Tariefregeling Beheerd). Een radioloog die zich aan dit systeem houdt, verbindt zich ertoe zijn overschrijdingen te beperken. Voor de patiënt betekent dit een betere dekking van de Sociale Verzekering en vaak een bredere aanvullende terugbetaling van de verzekering.
Hoe de overeenkomst te controleren vóór de afspraak
De gezondheidsdirectory van Ameli maakt het mogelijk om de sector van de overeenkomst van elke arts te raadplegen. Als de MRI wordt uitgevoerd in een openbare ziekenhuisdienst, zijn de tarieven doorgaans conventioneel. In een privékliniek of een beeldvormingscentrum dat aan een ziekenhuis is verbonden, kan de situatie anders zijn.
Voordat u een afspraak maakt, is het een eenvoudige voorzorgsmaatregel om het secretariaat te vragen naar het geschatte bedrag met vermelding van het technische forfait, zodat u verrassingen voorkomt.
Terugbetaling Sociale Verzekering en verzekering: wat elke laag dekt
In het gecoördineerde zorgtraject (voorschrift van de huisarts of de verwijzende specialist), de Sociale Verzekering vergoedt 70 % van de basis van de terugbetaling van de bekken-MRI. De resterende 30 % vormt het eigen risico, dat normaal gesproken door de verzekering wordt gedragen.
Als u buiten het zorgtraject bent (geen voorschrift of directe consultatie zonder verwijzing), daalt het tarief en neemt de eigen bijdrage aanzienlijk toe. Dit is een veelvoorkomende valkuil voor patiënten die rechtstreeks een afspraak maken in een beeldvormingscentrum zonder via hun arts te gaan.
Wat de verzekering dekt bovenop het eigen risico
- Het eigen risico (het deel dat niet door de Sociale Verzekering wordt vergoed op basis van het conventionele tarief) wordt door vrijwel alle contracten gedekt, zelfs de instapformules.
- De overschrijdingen van honoraria worden gedeeltelijk of volledig vergoed, afhankelijk van het niveau van het contract. Een contract dat “100 % verantwoordelijk” wordt genoemd, dekt alleen het eigen risico, niet de overschrijdingen.
- Het extra technische forfait (wanneer het de basis van de Sociale Verzekering overschrijdt) wordt door de meeste verzekeringen behandeld als een overschrijding, wat betekent dat het alleen wordt vergoed als uw contract een dekking voor overschrijdingen voorziet.
Controleer de vermelding “overschrijdingen van honoraria” in uw verzekeringscontract vóór het onderzoek om precies te weten wat er aan uw kosten zal blijven.
Voorschrift, ALD en bijzondere gevallen van dekking
Een bekken-MRI vereist een voorschrift. Zonder voorschrift voert geen enkele radioloog het onderzoek uit en is er geen terugbetaling mogelijk. Het voorschrift moet de te onderzoeken zone en de klinische reden vermelden.
Voor patiënten met een langdurige aandoening (ALD), kan de dekking oplopen tot 100 % van de basis van de terugbetaling, waardoor het eigen risico wordt opgeheven. De overschrijdingen van honoraria blijven echter voor rekening van de patiënt of zijn verzekering, zelfs in ALD.
Situaties die de eigen bijdrage wijzigen
- Begunstigden van de CMU-C of CSS (complementaire solidariteitszorg): geen eigen bijdrage voor handelingen in sectie 1, aangezien overschrijdingen in principe verboden zijn voor deze verzekerden.
- Werkgerelateerde ongevallen of beroepsziekten: volledige dekking door de Sociale Verzekering, inclusief het technische forfait.
- MRI met injectie van contrastmiddel: een toeslag kan van toepassing zijn voor het geïnjecteerde product, dat wordt vergoed op dezelfde basis als de hoofdhandeling maar soms een lichte meerprijs met zich meebrengt.
Het eindbedrag van een bekken-MRI in het ziekenhuis hangt dus minder af van het type onderzoek dan van het administratieve kader waarin het zich bevindt. Eenzelfde handeling, uitgevoerd op dezelfde machine, kan de patiënt tussen bijna niets en tientallen euro’s kosten, afhankelijk van de overeenkomst, het zorgtraject en het niveau van de verzekering. Het behouden van het voorschrift, het controleren van de sector van de arts en het herlezen van de garanties van zijn zorgcontract, zijn de drie stappen die de rekening concreet verlagen.